Dossier patient

En raison des spécificités des missions de Castelnouvel, le dossier des jeunes revêt trois dimensions :

1) Le Dossier Patient qui est avant tout un dossier médical

2) Le Projet Individualisé d’Accompagnement, outil d’élaboration interdisciplinaire.

3) Le dossier scolaire

Le Dossier Patient correspond aux attendus du Code de la Santé Publique. La HAS en donne la définition suivante : « Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli. Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients ».

Il comprend 2 types de supports :

Le Dossier Patient Informatisé (DPI)

Le logiciel en place depuis 2012 est la suite DIS, éditée par la société Berger Levrault. En interne, Eliane DUPONT, TIM (Technicienne de l’Information Médicale) est en charge de la gestion et de l’évolution du DPI

Outre les éléments propres au dossier patient – administratifs, médicaux, paramédicaux -, il comprend des modules spécifiques au secteur sanitaire tels que le PMSI¹ et la gestion pharmaceutique.

3 procédures précisent l’usage du DPI :

1) Constitution, alimentation, consultation du Dossier Unique

2) Accès de l’usager au dossier

3) Archivage / Élimination

Outre la traçabilité, le DPI répond à la vocation de coordination des actions médicales, soignantes et médico-administratives (assurance maladie, transports, orientation, etc…)

Dossier Papier

Le Dossier Papier comprend l’édition ou l’original papier de documents numérisés dans le DPI. En vertu du principe du Dossier Unique, accessible à l’usager, il n’est conservé qu’un exemplaire de chaque document, répartis dans 3 dossiers séparés, selon une logique fonctionnelle :

- Documents administratifs : Secrétariat
- Données médicales de l’année : Infirmerie
- Données médicales du début du séjour à N-1 : Cadre Infirmier

NB : le principe du Dossier Unique n’exclut pas le partage d’informations entre professionnels, et donc leur diffusion², mais interdit leur archivage en plusieurs endroits.

Composition du DPI

> Les données socio-démographiques regroupent tous les éléments permettant d’identifier le patient, sa situation administrative, sa couverture sociale et les différentes autorisations requises par la réglementation.

> Les données médicales sont définies réglementairement dans l’article R1112-2 du Code de Santé Publique³. Elles regroupent:

- Le document médical relatif à l’admission
- L’examen médical d’entrée : motifs d’hospitalisation, antécédents et facteurs de risque, conclusions de l’examen clinique initial (hypothèses diagnostiques)
- Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
- Le dossier de soins infirmiers
- Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
- Les correspondances échangées entre professionnels de santé
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour: compte rendu d'hospitalisation et lettre rédigée à l'occasion de la sortie, prescription de sortie et doubles d'ordonnance de sortie, modalités de sortie (domicile, autres structures)
- Le Projet Individualisé d’Accompagnement

1 Programme de Médicalisation du Système d’Information - 2 Conditions posées par le Décret du 20 Juillet 2016 -
3 Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, reprise et complétée dans la loi du 22 Avril 2005.

Dossier patient

Le dossier patient informatisé

Documents