Décisions HAS

Comme il en est fait obligation à tous les établissements de santé, Castelnouvel est soumis à la certification organisée par la HAS –Haute Autorité en Santé - tous les quatre ans. Cette quatrième certification connait des évolutions importantes dans la méthode (cf IV)

La visite des experts sur site a été fixée à Octobre 2016. Cette échéance détermine en amont un plan de travail très précis.


Philosophie de la démarche à Castelnouvel

Au-delà des obligations légales, et sans méconnaître leurs lourdeurs pour un établissement tel que le nôtre, nous nous inscrivons positivement dans la démarche qualité depuis 2001.

La certification HAS est désormais clairement centrée sur la notion de gestion des risques. Les autres dimensions qualitatives seront traitées dans le cadre du Projet d’Etablissement, qui comprendra désormais systématiquement des plans d’action formalisés.


Pilotage de la mission qualité & gestion des risques

Responsable Q&GdR > J.P.NAUREILS
Référente Q&GdR > L.VIDAL
Coordination de la mission > Comité de Pilotage Q&GdR :
> Bureau : J.P.NAUREILS, L.VIDAL, M.C.PERRIER, V.ROUVEL
> CoPil élargi : cadres et référents des principaux risques


Continuité de la démarche

La mission Q&GdR est permanente et ne se limite aux périodes de certification. Elle repose sur des outils et des instances, qui sont notamment :
> le recensement, l’analyse et le traitement des EI (Evénements Indésirables) et des risques
> les EPP (Evaluations des Pratiques Professionnelles)
> la Gestion Documentaire (référentiels, NS, procédures…)
Base de Données BIBLIO
> les instances Qualité régulières
> CLIN-EOH : hygiène
>COMEDIMS : médicament
> Ces CLAN : nutrition, éducation à la santé, activité physique
> CLUD : douleur
> CRU : représentation des usagers
> le PAQSS (Plan d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) qui agrège l’ensemble des actions d’amélioration. Il va évoluer dans sa physionomie et son actualisation :
Il sera désormais généré par le Compte Qualité (cf IV)
Il sera donc complété par le Plan d’Actions du projet d’Etablissement

Documents

Décision Certification 2017

Rapport Certification 2017

Rapport Certification Octobre 2013

Rapport certification Janvier 2013

Decision Certification 2012

Les composantes de la certification

> le suivi des préconisations des contrôles et inspections externes1.
via une fiche interface avec l’Agence Régionale de Santé, adressée à la HAS
> le Compte Qualité = l’outil majeur
Il remplace les auto-évaluations menées lors des précédentes certifications.
Il se caractérise par :
C’est un compte permanent et non plus une évaluation ponctuelle. Il devra être envoyé tous les deux ans à la HAS.

  • Il ne vise pas l’exhaustivité, il ne couvre pas tous les domaines d’activité

  • Il repose sur une sélection de risques, pour lesquels l’établissement doit analyser son niveau de maîtrise

  • Il est renseigné de façon participative, donc par des groupes de travail

Compte tenu de la date de visite, notre Compte Qualité devra être envoyé avant le 31 mars à la HAS.
> la visite des experts de la HAS
Ceux-ci sont susceptibles de recourir à trois nouveaux outils ou méthodes :

  • Eléments d’Investigation Obligatoire (EIO) : il s’agit d’un recueil de critères par thématique, que les Experts Visiteurs peuvent vérifier

  • les audits de processus : les EV vont vérifier comment un processus fonctionne

  • le patient traceur : les EV vont reconstituer le parcours d’un patient dans l’établissement et vérifier ainsi la qualité de la prise en charge et la collaboration interprofessionnelle

> le rapport de la HAS.
> un premier rapport rédigé par les experts visiteurs et transmis à l’ARS
> au terme d’une procédure contradictoire (observations de l’établissement, puis éventuellement recours grâcieux), la HAS établit le rapport définitif avec recommandations, lequel est mis en ligne sur Internet.

 

1 Vétérinaires, sécurité incendie, pharmacie….